Malaise post-effort : ce que mesurent VT1, lactate et kynurénine, et leurs limites

Introduction Le malaise post-effort n'est pas une sensibilité exagérée à l'exercice. Deux mesures d'effort, un seuil ventilatoire atteint à faible puissance et un second effort moins bon que le premier (avec, dans une étude, un lactate qui monte au lieu de baisser), documentent une dysfonction réelle. Un troisième marqueur, le rapport kynurénine/tryptophane, est une piste plus fragile. Voici ce que la science a mesuré, et ce qu'elle n'a pas encore tranché.

Le VT1 : un seuil atteint à plus faible puissance

📄 Travaux de CPET invasif du groupe Systrom (Joseph et al.), Chest 2021 [1]

Un VT1 abaissé signifie que la zone anaérobie commence à une puissance plus basse, parfois pendant des activités quotidiennes ordinaires. Quand l'effort s'intensifie, la glycolyse s'accélère et le lactate produit finit par dépasser ce que l'organisme élimine ; l'acidité qui en résulte est tamponnée, ce qui libère du CO2 en surplus et accélère la respiration de façon mesurable : c'est le VT1, premier seuil ventilatoire. Longtemps lu comme le moment où les muscles « manquent d'oxygène », ce seuil ne s'explique plus aujourd'hui par ce seul mécanisme [8].

Chez les personnes atteintes d'EM/SFC, ce seuil survient à une puissance plus basse, surtout parce que toute la capacité d'effort est abaissée. Dans une étude de 30 femmes, le seuil était atteint à 59 watts en moyenne chez les patientes, contre 83 chez des témoins sédentaires [2]. Ce résultat se retrouve dans les trois études à deux tests citées ici [2] [8] [9].

En pourcentage du maximum de chaque personne, en revanche, les résultats divergent dans l'EM/SFC : pas de différence de pourcentage du VO2max dans une étude [8], un pourcentage voisin calculé sur les moyennes d'une deuxième [2], mais un pourcentage significativement plus bas dans la plus grande (155 personnes) [9]. Une étude sur le Covid long ne trouve pas non plus de différence [10]. Le déficit le plus constant est donc en valeur absolue : c'est surtout le plafond entier qui est plus bas.

Explorée par CPET invasif, cette capacité réduite est associée à des dérèglements circulatoires dans les travaux du groupe de Systrom. Chez 160 patients et 36 témoins, avec des cathéters mesurant les pressions et l'oxygène pendant l'effort (patients retenus sur une pression basse dans l'oreillette droite, ce qui favorise l'un des deux mécanismes) : le VO2 maximal atteignait 80 % de la valeur prédite contre 101 % chez les témoins, avec deux mécanismes circulatoires jugés plausibles par les auteurs, un retour veineux insuffisant vers le cœur et une extraction altérée de l'oxygène par les tissus [1].

La conséquence pratique est directe : si votre VT1 est nettement abaissé, la quasi-totalité de vos activités quotidiennes non triviales (monter des escaliers, marcher vite, tenir une conversation debout) peut déjà vous placer au-delà. Des dépassements répétés de ce seuil font partie des pistes avancées pour expliquer le PEM, sans que ce lien soit démontré.

Le lactate à l'effort : un second test qui aggrave au lieu d'améliorer

📄 Lactate : 1 étude ; effort répété : 3 études [8] [2] [9]

Le lactate est un signal, pas un déchet : produit en permanence par la glycolyse, il s'accumule dans le sang quand sa production dépasse son élimination. Pour savoir si ce basculement est anormal, un seul test ne suffit pas. Les équipes qui étudient le malaise post-effort font donc pédaler les mêmes personnes deux jours de suite, à 24 heures d'intervalle, pour voir comment l'organisme encaisse le second effort.

Dans la seule étude qui l'a dosé au cours de deux tests, le lactate augmente au second test chez les personnes atteintes d'EM/SFC alors qu'il baisse chez les témoins. L'effort de la veille laisse donc une trace mesurable le lendemain, dans le sens inverse de ce qu'on observe chez une personne en bonne santé. Au premier test, le lactate était déjà plus élevé à puissance égale, mais les auteurs notent que c'est aussi le cas d'une personne peu entraînée : le signal propre à la maladie est l'inversion au second test [8].

Sans doser le lactate, deux autres études à deux tests retrouvent le même profil : seuil et maximum atteints à des puissances plus basses, et un second test moins bon. Chez les témoins, le second test ne change pas ou s'améliore [2] [9].

La plus grande étude de ce type retrouve la même baisse au second test, sur cinq fois plus de patients.

Ces résultats ne prouvent pas pour autant un défaut des mitochondries. L'étude de Vermeulen cherchait précisément ce défaut : elle a mesuré la production d'ATP des mitochondries (celle de la chaîne respiratoire) dans des globules blancs du sang, et l'a trouvée normale. Les auteurs concluent plutôt à une limitation du transport de l'oxygène vers les tissus [2]. Cette mesure a une limite nette : des cellules sanguines ne sont pas du muscle.

Dans le muscle lui-même, une étude trouve bien des mitochondries moins performantes, mais chez des personnes atteintes de Covid long, pas d'EM/SFC. Sur des biopsies de cuisse, l'équipe d'Amsterdam relève une capacité de phosphorylation oxydative plus basse et davantage de fibres peu endurantes ; la même étude ne trouve pourtant ni lactate plus élevé dans le muscle ou le sang, ni seuil survenant à un pourcentage plus bas du VO2max [10].

Ce qui est établi, c'est une capacité d'effort plus basse et une récupération incomplète à 24 heures ; le mécanisme, mitochondrial, circulatoire ou les deux, reste débattu. Il pourrait aussi différer entre l'EM/SFC et le Covid long, que ces études n'ont jamais comparés directement. Une comparaison récente de biopsies musculaires avec un modèle expérimental d'alitement strict précise ce que la taille des fibres et la capillarisation montrent, et ne montrent pas, dans le muscle du Covid long et de l'EM/SFC.

Kynurénine : le tryptophane dévié par l'inflammation

📄 Covid long : Almulla 2024 (méta-analyse), Al-Hakeim 2023 · EM/SFC : Simonato 2021, Groven 2021, Kavyani 2024 [4] [3] [12] [13] [18]

Dans le Covid long, le tryptophane semble davantage dégradé en kynurénine ; dans l'EM/SFC, les résultats sont discordants. Le tryptophane est un acide aminé essentiel, apporté par l'alimentation. Environ 95 % de sa dégradation passe par la voie de la kynurénine, qui aboutit notamment à la fabrication du NAD+ ; la sérotonine n'en utilise qu'une petite fraction [11].

La première étape est assurée par la TDO dans le foie et par l'IDO (indoléamine 2,3-dioxygénase) dans les autres tissus ; l'IDO a pour principal inducteur l'interféron gamma, une molécule de l'inflammation [11]. Le rapport kynurénine/tryptophane (Kyn/Trp) sert d'indicateur indirect de cette activation : il ne la mesure pas directement, car la quantité de tryptophane libre et la TDO pèsent aussi sur le flux [11].

Trois conséquences sont proposées, aucune n'est démontrée dans le PEM. Le NAD+, coenzyme de la respiration cellulaire, est un produit de cette voie : une voie plus active n'en réduit donc pas forcément la production. Une revue avance qu'une suractivation pourrait néanmoins en limiter la disponibilité dans l'EM/SFC ; c'est une hypothèse [17].

La sérotonine : une étude a mesuré une sérotonine sérique plus basse dans l'EM/SFC (40 personnes atteintes, 40 témoins), sans corrélation retrouvée avec les cytokines mesurées [12].

Les dérivés neuroactifs (acide quinolinique notamment) : chez 128 personnes suivies pendant douze mois après un Covid, les métabolites de cette voie, dont l'acide quinolinique et le rapport Kyn/Trp, étaient les seuls marqueurs sanguins associés à de moins bonnes performances cognitives [14].

Le rapport Kyn/Trp est le repère le plus étudié. Dans le Covid long, une méta-analyse (14 études, 480 personnes atteintes, 687 témoins) le trouve plus élevé que chez les témoins, avec un tryptophane plus bas ; l'écart est net mais imprécis (intervalle de confiance large), et deux de ses auteurs cosignent l'étude suivante [4]. Celle-ci (60 personnes atteintes, 30 témoins sans Covid long) retrouve un rapport élevé surtout dans un sous-groupe sévère de 20 personnes [3].

Dans l'EM/SFC, les résultats divergent : dans une étude (40 personnes atteintes, 40 témoins), le rapport Kyn/Trp ne différait pas de celui des témoins et la kynurénine était plus basse [12] ; une autre (49 personnes atteintes, 54 témoins) rapporte surtout un rapport acide kynurénique/acide quinolinique plus bas [13] ; une troisième rapporte une production de kynurénine accrue, corrélée à la sévérité des symptômes [18].

Pendant un Covid aigu, la voie est activée en lien avec l'IL-6 [5] : ce n'est pas le même tableau que le Covid long ou l'EM/SFC.

Ce que ces marqueurs impliquent concrètement

📄 CPET : Joseph 2021, Vermeulen 2010, Keller 2024 [1] [2] [9]

Les mesures d'effort rendent le PEM mesurable, ce qui sert le pacing, la discussion médicale et la recherche. Le VT1 atteint à faible puissance et le second test d'effort moins bon ont des implications pour la prise en charge :

• ① Pour le pacing : un test d'effort permet de relever la fréquence cardiaque à laquelle votre VT1 survient, et de s'en servir comme repère à ne pas dépasser au quotidien. Cette fréquence se lit sur le test : elle ne se calcule pas à partir d'un pourcentage de la fréquence cardiaque maximale théorique, deux échelles qui ne se correspondent pas. Le test lui-même est un effort maximal, suivi d'un malaise post-effort chez les personnes concernées : il se discute avec le médecin.
• ② Pour la nutrithérapie : une revue propose d'étudier les précurseurs du NAD+ (nicotinamide riboside, NMN) dans l'EM/SFC, sur une base mécanistique [17]. Dans un essai contrôlé contre placebo mené dans le Covid long (58 personnes, nicotinamide riboside, financement partiel par le fabricant), le NAD+ sanguin a été multiplié par 2 à 3 environ, sans amélioration de la cognition, de la fatigue, du sommeil ni de l'humeur par rapport au placebo, avec davantage d'abandons dans le groupe traité, surtout pour réinfection, la tolérance étant jugée bonne ; des améliorations observées au sein du groupe traité, en analyse exploratoire sans comparaison au placebo, restent à confirmer [15]. Dans l'EM/SFC, une revue systématique (14 études, 809 personnes) juge les essais de compléments, dont le NADH, trop biaisés pour conclure [16]. En l'état, ces données ne montrent pas d'effet sur le PEM ; la question se discute avec un professionnel de santé.
• ③ Pour la communication médicale : ces données objectivent le PEM auprès des professionnels de santé. Un VT1 abaissé et un second test moins bon sont des données mesurables, non subjectives ; le rapport Kyn/Trp, lui, signale une inflammation sans être propre au PEM.
• ④ Pour la recherche : l'hypothèse d'un VT1 abaissé comme prédicteur potentiel du PEM dans le Covid long est explorée par certaines équipes, mais aucune publication précise n'a pu être identifiée pour sourcer ce point à ce jour (recherche PubMed élargie, vit-S713) ; il s'agit d'une piste de recherche non étayée par une citation vérifiable, pas d'un critère d'inclusion établi.

Limites et ce qui reste à établir

📄 Causalité non tranchée : Vermeulen 2010, Appelman 2024 [2] [10]

Ces marqueurs objectivent une dysfonction, mais ils ne suffisent pas à poser seuls un diagnostic d'EM/SFC ou de Covid long. Trois limites structurelles doivent être signalées :

Taille des cohortes : les études d'effort citées ici portent sur 30 à 196 participants (Vermeulen, Lien, Keller, Joseph). Des cohortes de plusieurs milliers sont nécessaires pour établir des valeurs de référence robustes et des seuils diagnostiques.

Causalité non établie : on observe une association entre une capacité d'effort abaissée, un lactate plus élevé à effort égal et l'EM/SFC. Le siège même du problème reste débattu : mitochondries du muscle, apport d'oxygène aux tissus, ou les deux [2] [10].

Mécanismes proposés, non démontrés : une boucle où chaque malaise post-effort aggraverait l'état du muscle est proposée à partir de données sur le Covid long ; c'est une hypothèse, pas un fait établi [10]. Un modèle de l'évolution naturelle de l'EM/SFC propose aussi des phases successives, d'abord un état d'hypermétabolisme puis de faible production d'énergie, un cadre que ses auteurs présentent eux-mêmes comme limité par des données incomplètes [6].

Spécificité limitée : ces marqueurs ne sont pas spécifiques à l'EM/SFC. Un VT1 abaissé s'observe aussi dans l'insuffisance cardiaque, la sarcopénie avancée, certaines myopathies. Le contexte clinique reste indispensable à l'interprétation.