Fibromyalgie, EM/SFC, Covid long : les examens qui font la différence
L'article en 1 minute
Fibromyalgie, encéphalomyélite myalgique/syndrome de fatigue chronique (EM/SFC) et Covid long partagent un piège diagnostique : les analyses de routine, numération formule sanguine (NFS), protéine C-réactive (CRP), thyréostimuline (TSH), reviennent normales.
Un bilan sanguin normal ne signifie pas que tout va bien : il signifie que les bons examens n'ont pas encore été demandés, qu'il s'agisse d'examens cliniques, d'un bilan biologique approfondi ou d'une imagerie ciblée.
Le tilt test, le test d'effort cardiopulmonaire (CPET) sur 2 jours et les tests sensoriels quantitatifs (QST) peuvent objectiver des dysfonctionnements invisibles au bilan standard, mais ces trois syndromes restent avant tout des diagnostics cliniques : ces examens documentent des comorbidités ou une limitation fonctionnelle, ils ne les différencient pas les uns des autres à eux seuls.
Les niveaux de preuve varient fortement : les critères diagnostiques formels reposent sur des données solides, le CPET sur 2 jours donne des résultats discordants selon les cohortes (2024 vs 2026), tandis que les auto-anticorps anti-récepteurs couplés aux protéines G et l'imagerie par tomographie par émission de positons restent au stade de la recherche.
À retenir : ces examens ne remplacent pas le jugement clinique mais donnent à vous et votre médecin des données objectives pour sortir de l'impasse du tout est normal.
Pourquoi le bilan standard ne suffit pas
Le bilan sanguin de routine — numération formule sanguine (NFS), protéine C-réactive (CRP), thyréostimuline (TSH), glycémie, ionogramme — a été conçu pour dépister des pathologies inflammatoires aiguës, des anémies, des dysthyroïdies franches ou des déséquilibres métaboliques grossiers. Il n'a pas été pensé pour explorer les dysfonctionnements subtils qui caractérisent la fibromyalgie, l'EM/SFC et le Covid long[15][16].
Dans ces trois conditions, la CRP est généralement normale car l'inflammation est compartimentée : neuroinflammation microgliale, inflammation de bas grade non détectable par les marqueurs systémiques classiques. La TSH peut être normale alors qu'une hypothyroïdie subclinique, une anomalie de conversion T4→T3 ou un syndrome de T3 basse échappe au dépistage[7]. La NFS ne détecte ni un déficit immunitaire humoral débutant, ni une réactivation virale chronique, ni une activation mastocytaire.
Figure 1 : quatre fonctions différentes, quatre niveaux de conclusion différents. Aucun examen de ce tableau ne « diagnostique » à lui seul la fibromyalgie, l'EM/SFC ou le Covid long : le diagnostic reste clinique.
C'est cette normalité apparente qui alimente l'errance diagnostique. Quand les analyses « ne montrent rien », le risque est double : le patient doute de ses propres symptômes, et le médecin — faute de marqueur positif — peut orienter vers une piste psychosomatique. Un bilan standard normal ne prouve pas l'absence de maladie. Mais l'étape suivante n'est pas de multiplier systématiquement les examens : c'est de choisir un test en fonction du phénotype clinique et de ce que ce test permet réellement de conclure.
Les examens cliniques discriminants
Le tilt test (test d'inclinaison)
Le tilt test est l'examen de référence pour objectiver une dysautonomie et un syndrome de tachycardie orthostatique posturale (POTS). Le patient est incliné passivement à 70° pendant 10 à 45 minutes : la fréquence cardiaque, la pression artérielle et les symptômes sont monitorés en continu. Un POTS est défini par une augmentation de la fréquence cardiaque ≥ 30 bpm (≥ 40 bpm chez les 12-19 ans) dans les 10 premières minutes d'inclinaison, sans hypotension orthostatique associée[2]. Une forme particulière, le POTS hyperadrénergique, se distingue par une hyperactivité noradrénergique.
Dans la fibromyalgie, la prévalence d'un POTS est moindre que dans l'EM/SFC ou le Covid long, mais non négligeable quand le test est systématiquement réalisé.
Le CPET sur 2 jours consécutifs
Le test d'effort cardiopulmonaire (CPET) sur 2 jours consécutifs est un outil spécialisé d'évaluation fonctionnelle, étudié dans l'EM/SFC pour rechercher une récupération anormale après effort. Le principe : mesurer la capacité aérobie (VO₂ max) et le seuil ventilatoire le jour 1, puis répéter le même test le jour 2. Certaines cohortes ont observé une diminution de plusieurs paramètres physiologiques au deuxième jour chez des patients EM/SFC, mais les résultats ne sont pas uniformément répliqués[1]. Il ne constitue donc pas actuellement un biomarqueur diagnostique spécifique de l'EM/SFC.
Keller et al. (2024) ont montré, sur 84 personnes EM/SFC et 71 témoins sédentaires soumis à deux épreuves d'effort cardiopulmonaires à 24 h d'intervalle, une diminution de plusieurs paramètres au deuxième CPET[1].
Mais Mancini et al., publiés en mai 2026, ont étudié 58 patients EM/SFC et 25 témoins sédentaires et n'ont retrouvé aucune variation du VO₂ pic ni du VO₂ au seuil ventilatoire permettant d'identifier correctement le malaise post-effort ou le handicap ; les auteurs concluent que ces variations à J2 ne constituent pas un bon marqueur du PEM[20]. Keller et al. n'avaient pas de groupe fibromyalgie dans leur cohorte : l'absence de ce profil en dehors de l'EM/SFC n'est donc pas démontrée.
Les tests quantitatifs sensoriels (QST)
Les QST mesurent objectivement les seuils de perception et de douleur — thermiques, mécaniques, vibratoires — pour détecter une sensibilisation centrale, caractéristique de la fibromyalgie. Liu et al. (2025) ont mis en évidence des profils QST anormaux chez les patients fibromyalgiques : seuils de douleur abaissés (hyperalgésie) et douleur à des stimuli normalement indolores (allodynie)[3].
Le QST n'est pas spécifique de la fibromyalgie — une sensibilisation peut être retrouvée dans l'EM/SFC et le Covid long — mais son profil est plus constant et plus sévère dans la fibromyalgie pure.
Les critères diagnostiques formels
Aucun de ces diagnostics ne devrait reposer sur un simple « diagnostic d'exclusion ». Des critères cliniques formels existent et sont utilisables en consultation :
- Fibromyalgie, critères ACR 2016 (Wolfe et al.) : Widespread Pain Index (WPI) ≥ 7 et Symptom Severity Scale (SSS) ≥ 5, ou WPI 4-6 et SSS ≥ 9, symptômes présents depuis ≥ 3 mois[12].
- EM/SFC, critères du Consensus International (ICC 2011) (Carruthers et al.) : malaise post-effort neuro-immun (PENE) obligatoire, sans attente de six mois (les ICC ont explicitement supprimé ce délai présent dans d'autres définitions), atteintes neurologiques, immunitaires/gastro-intestinales/génito-urinaires, et troubles de la production ou du transport de l'énergie[13].
- Covid long, définition OMS 2021 (Soriano et al.) : symptômes persistants ou nouveaux ≥ 3 mois après l'infection initiale, durant ≥ 2 mois, sans autre diagnostic explicatif[14].
Le bilan biologique approfondi
IgG, IgA, IgM + sous-classes IgG (1-4). Une hypogammaglobulinémie ou un déficit en sous-classes d'IgG est parfois découvert chez des personnes explorées pour un EM/SFC ou un Covid long, et il est rarement recherché en routine. Sa fréquence réelle dans ces populations n'est pas établie : elle n'a pas fait l'objet de cohortes dédiées. L'intérêt du dosage tient à sa conséquence, pas à sa fréquence — un déficit immunitaire primitif confirmé relève d'une prise en charge spécialisée, la substitution en immunoglobulines étant le standard des formes documentées[5].
EM/SFC Covid longUne sérologie EBV peut être utile dans certaines situations cliniques sélectionnées, selon l'histoire infectieuse et le contexte. L'hypothèse d'une réactivation de l'EBV commune à l'EM/SFC et au Covid long est discutée, mais elle reste un modèle théorique[6] ; un résultat sérologique isolé ne démontre pas à lui seul une réactivation responsable de symptômes chroniques.
EM/SFC Covid longAnti-récepteurs muscariniques (M3/M4) et adrénergiques (β2). Freitag, Szklarski et al. (2021) ont mesuré des taux d'auto-anticorps anti-GPCR vasorégulateurs corrélés à la sévérité de la fatigue, des douleurs et des symptômes autonomes — surtout dans les formes déclenchées par une infection[4]. Examen de recherche, non encore disponible en routine.
EM/SFC Covid longLa fonction thyroïdienne fait partie du diagnostic différentiel de la fatigue. Chez l'adulte sans suspicion d'atteinte hypophysaire, la TSH constitue généralement le test initial ; FT4, et éventuellement FT3, sont ajoutées selon le résultat et le contexte clinique. La TSH seule identifie l'hypothyroïdie primaire subclinique, définie précisément par une TSH élevée avec FT4 normale ; les anticorps thyroïdiens ne constituent pas un dépistage systématique de ces trois syndromes[7].
3 conditionsCortisol matinal, uniquement lorsqu'une insuffisance surrénalienne ou une autre pathologie endocrinienne est cliniquement suspectée. Des différences moyennes de l'axe HPA ont été décrites dans certaines cohortes d'EM/SFC et de fibromyalgie, mais elles ne fournissent pas de seuil diagnostique individuel validé[8]. Le cortisol libre urinaire 24h n'est pas un examen standard destiné à objectiver un « axe HPA bas » dans ces syndromes.
EM/SFC FibromyalgieFer sérique + ferritine + coefficient de saturation de la transferrine (CST). Une carence en fer peut exister sans anémie. Seuils le plus souvent retenus : ferritine < 100 µg/L et/ou CST < 20 %, le seuil de ferritine étant plus bas (< 30 µg/L) en l'absence d'inflammation[9].
3 conditionsTryptase basale + tryptase prélevée entre 1 et 4 heures après le début d'un épisode[18]. Exploration à réserver aux tableaux évocateurs d'un syndrome d'activation mastocytaire (MCAS) : épisodes sévères, récurrents, touchant au moins deux systèmes d'organes[10].
Fibromyalgie EM/SFCCacoub et al. (2022) ont rappelé que la carence en fer sans anémie, présente chez environ la moitié des personnes atteintes d'une maladie inflammatoire chronique, est souvent ignorée car la NFS reste normale, et que sa correction améliore les signes cliniques et la qualité de vie[9]. Un bilan martial complet (fer, ferritine, CST) est donc indispensable avant d'attribuer la fatigue à l'une de ces trois conditions.
Les critères diagnostiques du MCAS font l'objet d'un consensus international, porté par le réseau ECNM-AIM et formalisé par Valent et al. (2019) : des symptômes sévères, épisodiques, touchant au moins deux systèmes d'organes ; une preuve objective de libération de médiateurs mastocytaires ; et une réponse aux traitements ciblant les mastocytes ou leurs médiateurs.
La preuve objective repose sur une hausse de la tryptase sérique d'au moins 20 % + 2 ng/mL au-dessus de la valeur de base, sur un prélèvement réalisé entre 1 et 4 heures après le début de l'épisode[18]. Lee et Picard (2025) en proposent une lecture pratique, étape par étape[10].
Deux points méritent d'être connus avant de demander ce dosage : une tryptase de base élevée ne suffit pas à poser le diagnostic, et une valeur normale ne l'exclut pas[10].
Les auteurs des critères consensuels soulignent qu'une part importante des personnes adressées pour suspicion de MCAS reçoivent finalement un autre diagnostic, auto-immun, néoplasique ou infectieux[18]. Une revue de 2024 destinée aux allergologues place d'ailleurs la fibromyalgie, les syndromes douloureux amplifiés et le POTS parmi les tableaux dont la présentation peut mimer un trouble d'activation mastocytaire[19]. L'exploration garde donc sa place devant des épisodes sévères et multisystémiques, pas devant une fatigue chronique isolée.
L'imagerie ciblée
IRM cérébrale conventionnelle : un examen d'exclusion
L'IRM cérébrale standard est normale dans la fibromyalgie, l'EM/SFC et le Covid long. Son intérêt principal est d'exclure des diagnostics différentiels : sclérose en plaques, tumeur cérébrale, hydrocéphalie à pression normale, accident vasculaire. C'est un examen d'exclusion, pas de confirmation[15].
TEP au PBR28 : visualiser la neuroinflammation
La tomographie par émission de positons (TEP) avec un traceur de la protéine translocatrice (TSPO) permet de visualiser l'activation microgliale in vivo. Nakatomi et al. (2014) ont mesuré, chez 9 patients EM/SFC contre 10 témoins, une fixation du 11C-(R)-PK11195 supérieure de 45 à 199 % dans le cortex cingulaire, l'hippocampe, l'amygdale, le thalamus et le tronc cérébral, corrélée aux scores de troubles cognitifs, de douleur et de dépression[11]. Ce résultat n'a pas été répliqué : une étude néerlandaise de 2021, avec un autre ligand TSPO, ne retrouve aucune différence entre patientes et témoins[17]. Des résultats similaires émergent dans le Covid long et la fibromyalgie.
Cependant, la TEP au PBR28 reste un outil de recherche : le traceur n'est disponible que dans quelques centres de recherche spécialisés, le coût est élevé, et il n'existe pas de seuil diagnostique validé en pratique clinique.
IRM de perfusion (ASL) : détecter l'hypoperfusion
L'IRM de perfusion par marquage de spin artériel (ASL) peut détecter une réduction du débit sanguin cérébral dans les régions limbiques, une anomalie documentée dans l'EM/SFC et le Covid long. Cette technique est plus accessible que la TEP mais n'est pas encore intégrée dans les recommandations diagnostiques de routine.
Tableau récapitulatif : examen par condition
Le tableau ci-dessous résume les examens clés, leur pertinence par condition et le niveau de preuve associé. Les examens sont classés par ordre de priorité clinique : d'abord les examens discriminants accessibles, puis la biologie approfondie, puis l'imagerie de recherche.
Figure 2 — Tableau récapitulatif des examens différentiels. ● Vert : pertinence établie. ● Orange : documenté mais variable. ● Gris : rare ou non spécifique. Niveaux de preuve : 🟢 établi, 🟠 documenté, 🔴 préliminaire.
Hiérarchie recommandée : commencer par le diagnostic clinique (critères formels), puis le bilan différentiel de base (NFS, électrolytes, bilan hépatique, CRP, TSH en cascade, ferritine), puis des examens guidés par le phénotype (orthostatisme si suspicion, immunoglobulines si infections répétées, cortisol si suspicion endocrinienne, sérologies si contexte infectieux, tryptase si tableau compatible). Le CPET sur 2 jours et les auto-anticorps anti-GPCR relèvent de centres spécialisés ou de la recherche.
⚠️ Diagnostic différentiel : ne pas s’auto-exclure du soin. Cet article aide à préparer la consultation, mais ne remplace pas l’examen clinique. Perte de poids, fièvre, déficit neurologique, douleur inflammatoire nocturne ou anomalie biologique persistante doivent être explorés rapidement.
Aucun examen isolé ne suffit à poser un diagnostic. Cet article compile des examens documentés dans la littérature scientifique récente, avec des niveaux de preuve variables : critères diagnostiques formels et CPET 2 jours reposent sur des données solides, tandis que les auto-anticorps anti-GPCR et l'imagerie TEP restent au stade de la recherche. Cet article est un outil d'information, pas une prescription : discutez de ces examens avec votre médecin pour déterminer lesquels sont pertinents dans votre situation.
En résumé
Fibromyalgie, EM/SFC et Covid long restent avant tout des diagnostics cliniques. Un bilan standard normal est fréquent et ne doit jamais conduire à invalider les symptômes. L'étape suivante n'est cependant pas de multiplier systématiquement les examens : elle consiste à choisir les tests en fonction du phénotype et des diagnostics différentiels plausibles. Certains examens sont bien établis pour rechercher une cause alternative ou une comorbidité ; d'autres, comme le CPET sur deux jours, les auto-anticorps anti-GPCR ou l'imagerie fonctionnelle, ont un intérêt spécialisé ou de recherche mais ne constituent pas des biomarqueurs diagnostiques validés.
Dernière mise à jour : septembre 2026. Cet article sera révisé en fonction des nouvelles publications et des évolutions des recommandations.Avant de demander des examens complexes, rassemblez les éléments qui orientent le diagnostic : PEM, douleurs diffuses, orthostatisme, troubles du sommeil, anomalies digestives, fièvre, perte de poids ou signes neurologiques. Le bon ordre est d'abord clinique et différentiel, puis biologique ciblé, puis spécialisé si nécessaire.
Questions fréquentes
Mon bilan sanguin est normal, cela signifie-t-il que je n'ai rien ?
Le CPET sur 2 jours permet-il de distinguer l'EM/SFC de la fibromyalgie ?
Ces examens sont-ils remboursés en France ?
Puis-je demander ces examens à mon médecin traitant ?
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- Liu M, et al. Gender differences in clinical presentations and sensory profiles in patients with fibromyalgia: implications of peripheral and central mechanisms. Pain Rep. 2025;10(1):e1229. DOI — PMID 39816906
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