Fibromyalgie, EM/SFC, Covid long : les examens qui font la différence

Le tilt test (test d'inclinaison)

Le tilt test est l'examen de référence pour objectiver une dysautonomie et un syndrome de tachycardie orthostatique posturale (POTS). Le patient est incliné passivement à 70° pendant 10 à 45 minutes : la fréquence cardiaque, la pression artérielle et les symptômes sont monitorés en continu. Un POTS est défini par une augmentation de la fréquence cardiaque ≥ 30 bpm (≥ 40 bpm chez les 12-19 ans) dans les 10 premières minutes d'inclinaison, sans hypotension orthostatique associée^[2].

Mueller et al. (2025) ont confirmé dans une cohorte multicentrique que le tilt test permet d'identifier une dysautonomie objectivable chez 25 à 40 % des patients Covid long, un profil qui se superpose à celui décrit dans l'EM/SFC^[2]. Dans la fibromyalgie, la prévalence est moindre mais non négligeable quand le test est systématiquement réalisé.

Le CPET sur 2 jours consécutifs

Le test d'effort cardiopulmonaire (CPET) sur 2 jours consécutifs est l'examen le plus discriminant pour l'EM/SFC. Le principe : mesurer la capacité aérobie (VO₂ max) et le seuil ventilatoire le jour 1, puis répéter le même test le jour 2. Chez un sujet sain ou fibromyalgique, les performances sont reproductibles. Chez un patient EM/SFC, la VO₂ max chute significativement au jour 2 — objectivant ainsi le malaise post-effort (PEM) de manière physiologique^[1].

Keller et al. (2024) ont montré dans une méta-analyse de 51 études que cette chute de VO₂ max au deuxième jour distingue les patients EM/SFC des contrôles sains et des patients atteints d'autres pathologies fatigantes, avec une spécificité élevée^[1]. Ce profil est également retrouvé chez une proportion significative de patients Covid long remplissant les critères de l'EM/SFC.

Les tests quantitatifs sensoriels (QST)

Les QST mesurent objectivement les seuils de perception et de douleur — thermiques, mécaniques, vibratoires — pour détecter une sensibilisation centrale, caractéristique de la fibromyalgie. Liu et al. (2025) ont mis en évidence des profils QST anormaux chez les patients fibromyalgiques : seuils de douleur abaissés (hyperalgésie), douleur à des stimuli normalement indolores (allodynie) et sommation temporelle accrue^[3].

Le QST n'est pas spécifique de la fibromyalgie — une sensibilisation peut être retrouvée dans l'EM/SFC et le Covid long — mais son profil est plus constant et plus sévère dans la fibromyalgie pure.

Les critères diagnostiques formels

Aucun de ces diagnostics ne devrait reposer sur un simple « diagnostic d'exclusion ». Des critères cliniques formels existent et sont utilisables en consultation :

• Fibromyalgie — critères ACR 2016 (Wolfe et al.) : Widespread Pain Index (WPI) ≥ 7 et Symptom Severity Scale (SSS) ≥ 5, ou WPI 4-6 et SSS ≥ 9, symptômes présents depuis ≥ 3 mois^[12].
• EM/SFC — critères du Consensus International (ICC 2011) (Carruthers et al.) : fatigue invalidante depuis ≥ 6 mois, malaise post-effort obligatoire, troubles neurocognitifs, troubles du sommeil non récupérateur, douleur, et au moins un symptôme de chaque catégorie neurologique, immunitaire et énergétique^[13].
• Covid long — définition OMS 2021 (Soriano et al.) : symptômes persistants ou nouveaux ≥ 3 mois après l'infection initiale, durant ≥ 2 mois, sans autre diagnostic explicatif^[14].

Cacoub et al. (2022) ont rappelé que la carence en fer sans anémie — situation fréquente quand la ferritine est entre 20 et 50 ng/mL — est une cause traitable de fatigue chronique, souvent ignorée car la NFS reste normale^[9]. Un bilan martial complet (fer, ferritine, CST) est donc indispensable avant d'attribuer la fatigue à l'une de ces trois conditions.

Aziz et al. (2025) ont publié des critères diagnostiques consensuels pour le syndrome d'activation mastocytaire (MCAS), clarifiant les seuils de tryptase et les critères cliniques nécessaires au diagnostic^[10]. Cette avancée est importante car le MCAS est une comorbidité fréquente mais sous-diagnostiquée dans la fibromyalgie et l'EM/SFC.

IRM cérébrale conventionnelle : un examen d'exclusion

L'IRM cérébrale standard est normale dans la fibromyalgie, l'EM/SFC et le Covid long. Son intérêt principal est d'exclure des diagnostics différentiels : sclérose en plaques, tumeur cérébrale, hydrocéphalie à pression normale, accident vasculaire. C'est un examen d'exclusion, pas de confirmation^[15].

TEP au PBR28 : visualiser la neuroinflammation

La tomographie par émission de positons (TEP) utilisant le traceur ¹¹C-PBR28 permet de visualiser l'activation microgliale in vivo. Sasaki et al. (2023) ont montré une activation microgliale accrue dans le thalamus et le cortex cingulaire de patients EM/SFC, corrélée à la sévérité de la fatigue^[11]. Des résultats similaires émergent dans le Covid long et la fibromyalgie.

Cependant, la TEP au PBR28 reste un outil de recherche : le traceur n'est disponible que dans quelques centres de recherche spécialisés, le coût est élevé, et il n'existe pas de seuil diagnostique validé en pratique clinique.

IRM de perfusion (ASL) : détecter l'hypoperfusion

L'IRM de perfusion par marquage de spin artériel (ASL) peut détecter une réduction du débit sanguin cérébral dans les régions limbiques — une anomalie documentée dans l'EM/SFC et le Covid long. Cette technique est plus accessible que la TEP mais n'est pas encore intégrée dans les recommandations diagnostiques de routine.