La faim déréglée : pourquoi l'appétit disparaît ou s'emballe

Perdre l'envie de manger, être rassasié dès les premières bouchées ou ressentir une faim qui ne s'arrête plus ne décrit pas le même phénomène. Dans le Covid long et la dysautonomie, l'inflammation, les troubles digestifs et le sommeil peuvent contribuer à ces changements d'appétit, mais par des mécanismes distincts et avec des niveaux de preuve différents.

Pourquoi l'appétit s'éteint dans le Covid long

La perte d'appétit est l'une des plaintes les plus fréquentes rapportées après un Covid, aux côtés de la dysgueusie, des nausées et d'une satiété précoce.

Une méta-analyse portant sur 50 études retrouve une fréquence de perte d'appétit de 20 % chez les personnes avec un Covid long, avec une hétérogénéité considérable entre études (I² = 98 %)^[10]. Une cohorte de 222 personnes suivies en diététique de ville après un Covid retrouve, parmi les plaintes nutritionnelles les plus fréquentes, l'absence d'appétit, la sensation de plénitude précoce et les modifications du goût^[11]. Ces observations ne présument d'aucun mécanisme unique : fatigue limitant la préparation des repas, dysgueusie/dysosmie rendant les aliments moins appétents, nausées, et inflammation de bas grade peuvent toutes y contribuer, séparément ou ensemble.

Un modèle plausible pour la composante inflammatoire est le comportement de maladie (sickness behavior) : en cas d'infection aiguë, des réseaux de cytokines comme l'IL-6 ou le TNF-alpha signalent au cerveau, par voie sanguine et par les afférences vagales, qu'une infection est en cours^[1]. Le noyau arqué de l'hypothalamus réagit en modifiant l'activité de deux populations de neurones opposées : les neurones POMC/CART, qui coupent la faim, sont activés, tandis que les neurones NPY/AgRP, qui la stimulent, sont freinés. Le résultat n'est pas un simple effet secondaire mais une réorganisation temporaire des priorités de l'organisme, décrite chez l'animal et l'humain en contexte d'infection aiguë ou de cancer : moins d'énergie dépensée à chercher de la nourriture, plus de ressources mobilisées pour la réponse immunitaire. Ce qui reste une hypothèse étayée, et non un fait établi, c'est l'idée que ce même mécanisme se prolonge dans la durée chez les personnes avec un Covid long, où l'inflammation est de bas grade et chronique plutôt qu'aiguë : le modèle a été validé pour l'infection ponctuelle, son extrapolation à une inflammation persistante à bas bruit n'a pas été testée spécifiquement dans cette population.

Dysautonomie et digestion : quand le système nerveux autonome dérègle la faim

Dans une cohorte de patients POTS adressés pour exploration de symptômes digestifs, la vidange gastrique est mesurée plus souvent rapide (48 %) que lente (18 %) ou normale (34 %), à l'inverse de l'image d'un estomac uniformément ralenti.

Le système nerveux autonome ne se contente pas de réguler la fréquence cardiaque : il pilote aussi, via l'équilibre entre système sympathique et parasympathique (vagal), la vitesse à laquelle l'estomac se vide et l'intestin transporte son contenu. Une cohorte rétrospective de 163 patients POTS, adressés à la Mayo Clinic pour une scintigraphie en raison de symptômes digestifs, a mesuré la vidange gastrique : 34 % avaient une vidange normale, 18 % une vidange lente (gastroparésie), et 48 % une vidange rapide^[2]. Il s'agit d'une population sélectionnée par le motif de consultation (symptômes digestifs suffisamment marqués pour justifier une exploration en centre tertiaire) et non d'un échantillon représentatif de l'ensemble des personnes avec un POTS : la fréquence réelle de ces anomalies en population générale POTS est probablement plus faible. Une vidange lente était plus associée aux vomissements, une vidange rapide au déconditionnement physique. Cette hétérogénéité compte : elle explique pourquoi certaines personnes avec un POTS décrivent une satiété précoce et des nausées après un repas normal (compatible avec une vidange rapide ou une accommodation gastrique réduite, c'est-à-dire une incapacité de l'estomac à se détendre pour accueillir le repas), tandis que d'autres décrivent une lourdeur et un ballonnement prolongés (plus compatibles avec une vidange lente). Dans les deux cas, la réduction de l'appétit ou des apports est le plus souvent réactive à un inconfort digestif réel, plutôt qu'une perte de faim au sens propre.

Quand la faim s'emballe : ce que change un sommeil insuffisant

Une méta-analyse de 41 essais randomisés montre qu'une nuit de sommeil raccourcie augmente la faim ressentie et l'apport calorique d'environ 250 kcal/jour, sans modification cohérente de la ghréline ou de la leptine mesurées.

Le récit habituel, sommeil raccourci, ghréline (l'hormone de la faim) qui monte, leptine (l'hormone de satiété) qui baisse, est plus simple que ce que montrent réellement les essais contrôlés. Une synthèse de 41 essais randomisés confirme que la restriction de sommeil augmente la faim ressentie sur une échelle subjective et l'apport calorique de l'ordre de 250 kcal par jour, un effet comportemental net et reproductible^[5]. En revanche, cette même synthèse ne retrouve pas de variation cohérente de la ghréline ou de la leptine d'une étude à l'autre : l'effet sur la faim est réel, mais son explication hormonale reste à préciser. Les auteurs notent en revanche des changements d'activité cérébrale dans les régions liées à la récompense et au contrôle cognitif face aux stimuli alimentaires, ce qui oriente vers un mécanisme au moins partiellement central (envie de produits sucrés ou gras) plutôt que purement hormonal périphérique. Ce tableau éclaire un vécu fréquent en Covid long et dysautonomie, où les troubles du sommeil sont très fréquents : la faim qui s'emballe en fin de journée ou la nuit n'est pas nécessairement liée au dérèglement direct de la ghréline, mais peut refléter une privation de sommeil cumulée agissant sur les circuits de récompense.

La fibromyalgie, souvent comorbide du Covid long et de la dysautonomie, est associée à une prévalence élevée de l'obésité : une méta-analyse portant sur plus de 41 études retrouve 35,7 % d'obésité chez les personnes fibromyalgiques, avec une association entre l'excès de poids et la sévérité de la fatigue, de la douleur et des troubles du sommeil^[9]. Cette association ne permet pas de conclure sur le sens de la causalité : le sommeil dégradé peut favoriser la prise de poids autant que l'excès de poids peut aggraver la qualité du sommeil. Elle ne démontre pas non plus une augmentation de l'appétit : un poids élevé peut s'installer progressivement sur plusieurs années, sans rapport avec une faim ressentie comme plus importante au quotidien. Un poids élevé et un appétit augmenté sont deux constats différents, à ne pas confondre.

Médicaments et appétit : un effet loin d'être uniforme

Contrairement à l'idée reçue, la plupart des antidépresseurs sont associés à une prise de poids à un an, pas à une perte : dans une cohorte de plus de 22 000 patients, seuls le bupropion, l'amitriptyline et la nortriptyline s'en écartaient significativement.

Une étude de dossiers médicaux électroniques portant sur 22 610 patients a suivi le poids sur 12 mois après l'introduction de différents antidépresseurs : par rapport au citalopram (référence), seuls le bupropion, l'amitriptyline et la nortriptyline montraient une prise de poids significativement moindre ; la paroxétine, la duloxétine, la sertraline, la fluoxétine ou l'escitalopram ne s'en distinguaient pas significativement^[6]. Ce résultat contredit l'idée d'un « effet de classe » de perte de poids pour les antidépresseurs sérotoninergiques : la tendance de population, à un an, va plutôt vers une prise de poids modeste et générale, à l'exception de quelques molécules. Une étude plus récente et de plus grande ampleur, émulant un essai contrôlé sur 183 118 initiations de traitement et comparant directement huit antidépresseurs de première intention entre eux (sertraline comme référence), confirme cette hétérogénéité : à 6 mois, l'escitalopram, la paroxétine et la duloxétine montrent une prise de poids légèrement supérieure à la sertraline, tandis que le bupropion en montre significativement moins^[12]. Un mécanisme bien caractérisé explique une partie de cette variabilité : l'affinité pour le récepteur histaminique H1, qui a un effet orexigène (stimulant l'appétit) et sédatif. Une étude par imagerie cérébrale (PET) chez des volontaires sains montre que la fluvoxamine n'occupe pratiquement pas ce récepteur, alors que la mirtazapine l'occupe à 80-90 %^[3], et une méta-régression confirme que l'affinité H1 est le meilleur prédicteur de prise de poids parmi les récepteurs testés^[4]. Mais cette absence d'affinité H1 explique seulement l'absence d'un effet stimulant l'appétit chez la fluvoxamine : elle n'explique pas, à elle seule, un effet actif de suppression de la faim, qui passerait plutôt par d'autres voies sérotoninergiques (récepteurs 5-HT2C) ou par des nausées et une gêne digestive, plus marquées en début de traitement. Un effet individuel de perte d'appétit à court terme, réel et documenté cliniquement, n'efface donc pas la tendance de prise de poids observée en population sur le long terme : les deux peuvent coexister selon la molécule, la dose et la durée d'exposition.