Hashimoto : anti-TPO, fatigue et bilan thyroïdien normal

Introduction Vous êtes épuisée, et pourtant votre prise de sang thyroïdienne revient « normale ». La thyroïdite de Hashimoto explique parfois ce décalage : une réaction auto-immune dirigée contre la thyroïde, repérable par les anticorps anti-TPO, peut s'accompagner de fatigue et de mal-être bien avant que la TSH ne se dérègle.

Pourquoi un bilan « normal » n'exclut pas Hashimoto

La thyroïdite de Hashimoto peut être active alors que la TSH et la T4 restent normales : l'auto-immunité précède souvent le dérèglement hormonal.

Hashimoto est une attaque auto-immune chronique de la thyroïde, marquée par une infiltration de lymphocytes et la présence d'anticorps anti-TPO. Pendant des années, la glande compense la destruction progressive et maintient une production hormonale suffisante : la TSH, premier test demandé, reste alors dans les normes. Elle ne s'élève que lorsque la réserve thyroïdienne s'épuise. Autrement dit, la TSH mesure le résultat hormonal, pas l'activité immunitaire en cours.

Dans une cohorte de 426 femmes adressées pour une chirurgie de goitre bénin, en euthyroïdie, un taux d'anti-TPO supérieur à 121 UI/mL prédisait la présence histologique d'une thyroïdite de Hashimoto ; il s'agit d'une population sélectionnée (candidates à la chirurgie), pas d'un échantillon représentatif de la population générale^[1].

Anticorps anti-TPO et fatigue : ce que montrent les données

Chez des femmes en euthyroïdie, un taux élevé d'anti-TPO est associé à plus de fatigue et à une moindre qualité de vie, indépendamment des hormones thyroïdiennes.

Dans l'étude d'Ott et de ses collègues, les femmes dont les anti-TPO dépassaient le seuil rapportaient en moyenne davantage de symptômes (6,7 contre 4,1) et une qualité de vie plus basse, alors que leur TSH était comparable^[1].

Un essai randomisé est allé plus loin, mais sur une population très sélectionnée : des personnes en euthyroïdie sous lévothyroxine, toujours symptomatiques, avec des anti-TPO supérieurs à 1000 UI/mL. Chez elles, le retrait chirurgical de la source d'antigène a amélioré la fatigue et la qualité de vie et effondré les anticorps, là où le traitement médical seul ne changeait rien^[2].

Ce n'est pas un argument pour opérer, ni transposable à la majorité des cas, et l'essai comporte une limite de taille : la chirurgie ne peut pas être menée en double aveugle contre un « faux » traitement médical, si bien qu'un effet placebo lié à l'intervention elle-même ne peut pas être exclu. C'est un indice, pas une preuve, que l'auto-immunité elle-même pourrait participer aux symptômes. Association n'est pas causalité : ces anticorps signalent une auto-immunité, sans être une cause directe démontrée de la fatigue de chaque personne.

Le lien avec les infections, dont le COVID

Une infection comme le COVID-19 peut faire monter les anticorps anti-TPO chez des personnes prédisposées, parfois plusieurs semaines après l'épisode.

Dans une cohorte prospective de 104 survivants du COVID-19 sans maladie thyroïdienne connue, réévalués à trois mois : sur 82 initialement séronégatifs, 16 (soit environ un sur cinq) ont connu une hausse significative de leurs anti-TPO et 4 sont devenus franchement positifs, avec un lien vers la sévérité initiale et l'inflammation^[3]. Un suivi à plus long terme, chez 250 survivants réévalués jusqu'à un an, nuance ce constat initial : aucune hausse globale de l'auto-immunité thyroïdienne n'a été retrouvée dans l'ensemble de la cohorte, avec un effet plus modeste et limité à un sous-groupe (interféron)^[3].

Sur le plan mécanistique, les cellules thyroïdiennes expriment les récepteurs ACE2 et TMPRSS2 que le SARS-CoV-2 utilise pour entrer, ce qui rend plausible une atteinte directe favorisant une thyroïdite auto-immune chez les sujets prédisposés, sans que ce mécanisme soit démontré chez l'humain ; l'inflammation systémique et le syndrome de maladie non thyroïdienne restent des explications concurrentes non exclues^[4]. La proportion à garder en tête reste mesurée : la plupart des anomalies sont transitoires, mais la montée des anticorps justifie un suivi.

Pistes nutritionnelles : ce que disent les données

Le sélénium fait baisser le taux d'anticorps anti-TPO de façon reproductible, mais un essai randomisé récent, le plus large à ce jour, ne montre aucun bénéfice sur la qualité de vie.

Une méta-analyse de 2024 portant sur 35 essais confirme la baisse des anti-TPO sous sélénium (avec une forte hétérogénéité entre études) et une baisse modeste de la TSH chez les personnes non traitées par lévothyroxine, avec un niveau de preuve jugé modéré^[9]. Une revue Cochrane plus ancienne, portant sur quatre essais, avait déjà noté cette baisse des anti-TPO sans pouvoir évaluer correctement la qualité de vie faute de données^[5].

C'est justement ce que l'essai randomisé le plus large, chez 412 patients sous lévothyroxine pendant 12 mois, est venu combler : aucune différence de qualité de vie entre sélénium et placebo malgré une baisse plus marquée des anti-TPO sous sélénium^[10]. Un petit essai associant myo-inositol et sélénium a observé une baisse de la TSH et des anticorps avec un mieux-être, mais chez des personnes en hypothyroïdie infraclinique (TSH 3-6 mUI/L), une population différente de celle de cet article^[6].

Deux réflexes de prudence : l'iode à forte dose peut entretenir l'auto-immunité plutôt que l'apaiser, et le sélénium ne se prend pas au hasard, car au-delà de 255 µg par jour chez l'adulte (limite de sécurité EFSA 2023), le risque toxique augmente^[11]. Ces pistes sont des compléments d'un suivi, jamais un remplacement.