Covid long : hyperbare, aphérèse, EECP, thermothérapie, que dit la science ?

Oxygéner les tissus, filtrer le plasma, améliorer la microcirculation ou exposer le corps à la chaleur : plusieurs stratégies séduisantes pour le Covid long, mais avec des niveaux de preuve très différents. Voici ce que montrent réellement les essais publiés à ce jour, technique par technique.

Oxygénothérapie hyperbare : des essais randomisés, une synthèse qui doute

Un essai randomisé de 40 séances rapporte des bénéfices à court terme sur la cognition, l'énergie et le sommeil ; un suivi non contrôlé de 31 participants suggère que certains bénéfices pourraient persister à un an. Deux essais randomisés plus récents utilisant seulement 10 séances ne retrouvent en revanche aucun bénéfice par rapport à un traitement simulé, et personne n'a comparé les deux protocoles dans le même essai.

Sous une pression supérieure à la pression atmosphérique, l'oxygène se dissout en quantité bien plus importante dans le plasma, indépendamment de l'hémoglobine, et atteint des tissus mal oxygénés par hypoxie locorégionale. Cette alternance hyperoxie/normoxie déclenche des gènes impliqués dans l'angiogenèse et module l'inflammation, un mécanisme documenté de longue date en médecine hyperbare^[1].

Un essai randomisé contrôlé contre sham, mené en Israël chez 73 participants (37 sous HBOT, 36 sous sham), a rapporté des améliorations significatives de la cognition globale, de l'attention, de l'énergie, du sommeil, des symptômes psychiatriques et de la douleur après 40 séances quotidiennes^[2]. Un suivi à un an, portant uniquement sur les 31 patients ayant reçu l'HBOT et sans groupe de comparaison à ce stade, retrouve une amplitude d'amélioration similaire à l'évaluation initiale^[3] : un signal de persistance dans le groupe traité, pas le maintien d'un contrôle randomisé.

Deux essais plus récents, utilisant un protocole plus court de 10 séances, ne retrouvent en revanche aucun bénéfice :

• HOT-LoCO (Suède, n=80) : randomisé contre sham, aucune différence significative sur la fonction physique ou les limitations liées à la santé physique (43 effets indésirables chez 49 % des participants sous HBOT, contre 38 effets indésirables chez 44 % sous sham)^[4].
• Essai belge (n=101) : quatre combinaisons de pression et de fraction d'oxygène testées, aucune différence entre les groupes sur les symptômes, les scores fonctionnels ou les tests cognitifs^[5].

Une revue systématique vivante publiée dans le BMJ, qui évalue 24 essais randomisés toutes interventions confondues avec une méthodologie GRADE stricte, classe l'oxygénothérapie hyperbare parmi les interventions sans preuve convaincante à l'échelle de l'ensemble des essais disponibles^[6]. Une conclusion cohérente avec les deux essais négatifs à 10 séances, mais qui ne teste pas directement le protocole à 40 séances de l'essai positif.

Échange plasmatique (TPE) : retirer les auto-anticorps du sang

L'échange plasmatique retire du sang les auto-anticorps et les complexes immuns circulants, mais le seul essai randomisé contrôlé contre placebo mené à ce jour dans le Covid long est négatif sur tous les critères d'efficacité évalués.

L'échange plasmatique fait circuler le plasma du patient à travers un séparateur puis le remplace par de l'albumine, emportant avec lui de façon non sélective les auto-anticorps, les complexes immuns et une partie des médiateurs inflammatoires circulants. C'est un geste ancien et bien maîtrisé en néphrologie et en neurologie auto-immune, ce qui explique son extrapolation rapide au Covid long dès lors que l'hypothèse auto-immune a émergé.

Un essai de phase II, randomisé, en double aveugle, contrôlé contre échange plasmatique simulé, a été mené en Espagne chez 50 participants avec Covid long, six séances par bras, suivi de 90 jours (NCT05445674).

Publié dans Nature Communications en février 2025, il ne retrouve aucune différence entre les deux groupes sur le statut fonctionnel, la symptomatologie, la fatigue, la qualité de vie ou les tests neurocognitifs : l'échange plasmatique est sûr, mais n'apporte pas d'amélioration décelable du Covid long dans cette population non sélectionnée^[7].

Immunoadsorption : les auto-anticorps diminuent, pas les symptômes

L'immunoadsorption élimine bien les auto-anticorps ciblés contre les récepteurs couplés aux protéines G, mais l'essai randomisé contrôlé contre sham ne montre aucun bénéfice clinique associé à cette élimination.

Contrairement à l'échange plasmatique, l'immunoadsorption fait passer le plasma sur une colonne d'adsorption au tryptophane, qui déplète préférentiellement les immunoglobulines circulantes (dont les auto-anticorps anti-récepteurs couplés aux protéines G étudiés ici), sans retirer les autres protéines plasmatiques. L'essai IAMPOCO, mené à l'université de Mayence, a randomisé 40 participants avec Covid long dans un protocole croisé en simple aveugle : cinq séances d'immunoadsorption puis, après huit semaines de sevrage, cinq séances simulées, ou l'inverse.

Publié en juin 2026 dans The Lancet Regional Health – Europe, il ne retrouve aucune différence entre les deux périodes sur :

• le score fonctionnel post-Covid ;
• la fatigue (MFI-20, échelle de Chalder) ;
• le niveau fonctionnel et l'incapacité globale (échelle de Bell) ;
• la cognition (MoCA) ;
• la force de préhension.

Les auto-anticorps anti-récepteurs couplés aux protéines G, eux, ont bien diminué sous immunoadsorption et pas sous traitement simulé : la cible biologique a été atteinte, sans traduction clinique^[8].

Ce résultat contraste avec une étude de cohorte ouverte, sans bras contrôle, menée à la Charité de Berlin chez des personnes avec un tableau d'EM/SFC post-Covid et des auto-anticorps β2-adrénergiques élevés : sur 20 participants ayant reçu cinq séances d'immunoadsorption répétées, 70 % ont amélioré leur score de fonction physique de façon cliniquement significative, avec un gain maintenu à six mois^[9][10].

L'écart entre ces deux résultats illustre un piège classique de l'évaluation clinique : sans bras placebo, une amélioration observée après une intervention lourde peut refléter l'effet placebo, la régression vers la moyenne ou l'évolution naturelle de la maladie, plutôt qu'un effet spécifique du traitement.

Une autre piste invoquée pour justifier l'aphérèse dans le Covid long est l'hypothèse des micro-caillots amyloïdes (« microclots ») : des complexes de fibrine mal repliée, résistants à la fibrinolyse normale, rapportés chez des personnes avec un Covid long et associés à une hypercoagulabilité mesurable, principalement décrits à ce jour par une même équipe de recherche^[11]. Cette piste, ses mécanismes et ses implications sont détaillés dans un article dédié : Micro-thrombi et Covid long, mécanismes et symptômes.

L'aphérèse de type H.E.L.P. (précipitation extracorporelle du LDL et du fibrinogène induite par l'héparine), qui retire notamment le fibrinogène, est parfois proposée sur cette base : à ce jour, aucun essai contrôlé publié ne teste spécifiquement cette technique dans le Covid long, l'extrapolation reposant uniquement sur la plausibilité du mécanisme.

EECP : un signal observationnel qui s'étoffe, toujours sans essai contrôlé

L'EECP améliore la microcirculation par un mécanisme hémodynamique bien caractérisé en cardiologie ; dans le Covid long, plusieurs cohortes observationnelles rapportent une amélioration cohérente de la fatigue et de la capacité fonctionnelle, mais aucun essai randomisé contrôlé n'a encore été publié, et la majorité de ces données proviennent d'équipes liées à l'industrie du dispositif.

L'EECP consiste à gonfler séquentiellement des manchons pneumatiques autour des mollets, cuisses et fessiers, synchronisés sur l'électrocardiogramme pour se gonfler pendant la diastole cardiaque. Ce gonflement augmente la pression diastolique et la perfusion coronaire et périphérique, un mécanisme validé de longue date dans l'angor réfractaire.

Les premiers signaux remontent à deux rapports de cas publiés en 2021, décrivant une amélioration du brouillard mental et de la fatigue chez une patiente présentant un POTS post-Covid et chez une autre présentant une dyspnée persistante, après une quinzaine de séances chacune, étalées sur plusieurs semaines^[12][13].

Depuis, plusieurs cohortes rétrospectives et un essai pilote sont venus étoffer ce signal initial :

• Cohorte rétrospective (n=16, 2022) : 15 à 35 séances, amélioration significative de la fatigue (PROMIS), de la capacité fonctionnelle (DASI) et du test de marche de 6 minutes, sans groupe témoin^[14].
• Étude pilote interventionnelle (n=10, Karolinska, 2023) : patients avec angor et dysfonction microvasculaire post-Covid, amélioration du test de marche, de la fatigue et de la qualité de vie, sans groupe témoin^[15].
• Cohorte rétrospective (n=80, 2024) : amélioration cognitive objective chez les patients présentant un trouble cognitif documenté au départ, sans groupe témoin négatif^[16].
• Cohorte rétrospective (n=231, 2024) : la plus large série publiée à ce jour, amélioration significative de la fatigue, de l'angor, de la dyspnée et de la capacité fonctionnelle, sans groupe témoin^[17].

Les rapports de cas initiaux et trois des quatre cohortes ultérieures partagent des auteurs affiliés à Flow Therapy, une société commercialisant des dispositifs d'EECP : un conflit d'intérêt commercial explicite à prendre en compte. Seule l'étude pilote suédoise en est indépendante. Deux essais randomisés contrôlés contre sham sont enregistrés (NCT05668039, NCT07492953), mais aucun n'a encore publié de résultats : ce signal observationnel reste donc à confirmer en conditions contrôlées.

Thermothérapie et sauna : bénéfice vasculaire potentiel, risque dysautonomique immédiat

La chaleur répétée est une piste distincte des trois précédentes, avec un rationnel vasculaire réel, mais elle regroupe trois interventions différentes qu'il ne faut pas confondre : le sauna sec, l'hyperthermie corps entier en milieu hospitalier et la balnéothérapie associée à des exercices aquatiques. Dans le Covid long, le signal clinique le plus solide concerne la balnéothérapie, pas le sauna.

La balnéothérapie associée à des exercices aquatiques dispose du niveau de preuve le plus élevé des trois : un essai randomisé contrôlé publié en 2025 a réparti 98 adultes présentant un syndrome post-Covid entre 12 séances sur un mois (n=51) et des soins usuels (n=47). Les domaines énergie/fatigue et douleur du SF-36 se sont significativement améliorés dans le groupe intervention, de même que le sommeil (PSQI) et l'anxiété (HADS). Aucun effet indésirable grave n'a été rapporté, mais dix-sept participants ont signalé une aggravation transitoire de symptômes préexistants, en particulier une fatigue ou un malaise post-effort, surtout lors des premières séances^[18]. L'intervention combinant eau thermale et exercice, l'effet ne peut pas être attribué à la chaleur seule.

L'hyperthermie corps entier ne dispose que d'un signal exploratoire : une étude rétrospective 2025 portant sur des patients hospitalisés pour un programme intégratif multimodal incluant l'hyperthermie a montré une amélioration significative de la fatigue (FACIT-F) quatre semaines après la sortie, 63 % des répondants jugeant le traitement efficace. Les patients recevant simultanément plusieurs autres interventions dans ce programme, l'effet propre de l'hyperthermie ne peut pas être isolé ; les auteurs eux-mêmes appellent à un essai randomisé contrôlé pour le confirmer^[19].

Le sauna sec proprement dit n'a, à notre connaissance, fait l'objet d'aucune étude publiée spécifiquement dans le Covid long. Les données disponibles viennent de la littérature plus ancienne sur le syndrome de fatigue chronique (EM/SFC) et la fibromyalgie, deux pathologies aux mécanismes proposés partiellement recoupants. Dans l'EM/SFC, un essai pilote japonais a exposé 10 patients à un sauna infrarouge sec à 60 °C pendant 15 minutes suivi de 30 minutes au repos sous couverture, cinq jours par semaine pendant quatre semaines, sans groupe témoin : la fatigue perçue a significativement diminué après le traitement (mais pas pendant), de même que l'humeur et le performance status^[20]. Dans la fibromyalgie, une série de 13 patientes traitées par le même protocole a rapporté une réduction de la douleur d'environ moitié dès la première séance, stabilisée après une dizaine de séances, toujours sans groupe témoin^[21]. À plus large échelle, une méta-analyse portant sur 167 essais randomisés d'interventions non pharmacologiques dans la fibromyalgie retrouve un effet positif de la balnéothérapie sur le score global d'impact (FIQ), aux côtés de l'exercice et des thérapies psychologiques^[22]. Ces données restent des signaux de faible niveau de preuve (pilotes sans comparateur ou interventions combinées), pas une démonstration d'efficacité du sauna isolé.

Le rationnel physiologique mérite néanmoins d'être détaillé, parce qu'il éclaire un paradoxe directement pertinent pour un phénotype dysautonomique. Un essai contrôlé contre immersion neutre (sham) a exposé 20 jeunes adultes sédentaires à 8 semaines d'immersion chaude répétée (40,5 °C, 4 à 5 fois par semaine) : la vasodilatation dépendante de l'endothélium a augmenté, la rigidité artérielle (vitesse de l'onde de pouls aortique) et l'épaisseur intima-média carotidienne ont diminué, et la pression artérielle moyenne a baissé, avec des amplitudes comparables ou supérieures à celles obtenues par l'entraînement physique chez des sujets sédentaires équivalents^[23]. Chez des coureurs entraînés, un protocole de sauna post-effort répété sur trois semaines (une douzaine de séances) a par ailleurs augmenté le volume plasmatique de 7 %, une expansion volémique fortement corrélée à l'amélioration de la performance d'endurance observée dans cette même étude^[24].

C'est ici qu'apparaît le paradoxe aigu/chronique, et il concerne directement la dysautonomie. En aigu, la chaleur provoque une vasodilatation cutanée majeure qui redistribue le volume sanguin en périphérie, réduit le volume central et déclenche une tachycardie compensatrice : ce mécanisme, bien caractérisé par la littérature sur le stress thermique, réduit la tolérance orthostatique et peut compromettre la perfusion cérébrale^[25]. Chez une personne avec un POTS, une hypovolémie ou un pooling veineux déjà présents, une exposition à la chaleur peut donc être mal tolérée dès la première séance. Avec la répétition sur plusieurs semaines, à l'inverse, une adaptation cardiovasculaire de type expansion du volume plasmatique peut se développer, comme le suggèrent les deux études précédentes^[23][24]. Aucun essai n'a cependant démontré qu'un protocole de thermothérapie corrige l'hypovolémie ou la dysautonomie chez des personnes avec POTS ou Covid long : cette extrapolation reste, à ce jour, une hypothèse mécanistique et non une donnée clinique.