L’infection déclenche, la psyché entretient ? Le nouveau visage du psychosomatique

Dans le Covid long et l'EM/SFC, l'infection est parfois reconnue. Mais les symptômes qui durent sont ensuite attribués au cerveau, aux croyances, à l'évitement ou au déconditionnement. Cette idée paraît plus nuancée que “tout est psychologique”. Elle reste pourtant à prouver.

Après l'infection, pourquoi les symptômes continuent-ils ?

Psychologiser une maladie, c'est attribuer à la psychologie un rôle plus important que ce que les preuves permettent d'affirmer.

Dans un article critique publié en 2026, Schomerus et ses collègues proposent de distinguer deux formes de psychologisation du Covid long et de l'EM/SFC.^[1] Ce n'est pas une classification officielle. C'est une grille de lecture proposée par ces auteurs pour comprendre un glissement dans le débat.

La psychologisation primaire est la plus directe : la maladie serait surtout psychique ou psychiatrique. La psychologisation secondaire est plus discrète. Elle accepte qu'une infection ait déclenché les symptômes, puis elle explique leur durée par le cerveau, l'attention au corps, les attentes, les comportements d'évitement ou le déconditionnement.

Ce déplacement est important. Dire “l'infection a déclenché” ne suffit pas à protéger d'une lecture psychosomatique. Si la suite de la maladie est attribuée aux croyances ou aux comportements sans preuve proportionnée, le raisonnement reste psychologisant. L'article sur l'étiquette psychosomatique face aux mécanismes biologiques du Covid long traite le versant biologique ; ici, le sujet est la manière de raisonner sur les causes.

Le piège : confondre ce qui accompagne la maladie avec ce qui la cause

Une maladie chronique peut s'accompagner de peur, de prudence ou de tristesse. Cela ne dit pas ce qui cause réellement les symptômes.

Une personne malade peut avoir peur de rechuter. Elle peut surveiller son corps. Elle peut réduire ses activités. Elle peut perdre confiance dans les soins après des expériences invalidantes. Tout cela peut accompagner une maladie chronique. Mais l'accompagnement n'est pas la cause.

Le piège apparaît quand chaque observation est relue dans le même sens. Si la personne réduit ses activités, on parle d'évitement. Si elle refuse cette explication, on parle de manque de compréhension de sa maladie. Si elle s'aggrave après effort, on peut encore dire qu'elle avait peur de l'effort. Le modèle devient alors difficile à contredire.

Une alarme peut rester trop sensible après un incendie. Mais avant de conclure qu'elle fonctionne mal, il faut vérifier qu'il ne reste ni fumée, ni braise, ni autre problème. Cette image est une hypothèse possible pour certains mécanismes. Elle ne décrit pas tous les profils de Covid long ou d'EM/SFC.

Pourquoi le malaise post-effort change la prise en charge

Le malaise post-effort est une aggravation différée et disproportionnée après un effort physique, cognitif, émotionnel ou social. On l'appelle aussi PEM, pour post-exertional malaise, ou MPE en français.

Le PEM n'est pas une simple fatigue après effort. L'aggravation peut arriver plus tard, durer longtemps et toucher plusieurs symptômes : fatigue, douleurs, sommeil, concentration, malaise, hypersensibilités ou capacité à se lever. Pour le versant pratique, l'article Pacing : éviter le crash détaille comment repérer les seuils avant l'aggravation.

Cette différence change le conseil d'activité. Adapter l'activité à l'énergie disponible n'a pas le même sens qu'augmenter l'activité selon un programme fixe. Dans le premier cas, on cherche à rester sous le seuil qui déclenche l'aggravation. Dans le second, on suppose que la progression est bénéfique si elle est régulière.

Les recommandations NICE concernent formellement l'EM/SFC. Elles ne doivent donc pas être automatiquement appliquées à tout Covid long. Mais elles posent une règle de prudence majeure : ne pas proposer, dans l'EM/SFC, de programme fondé sur des augmentations fixes d'activité, ni de programme basé sur les théories de déconditionnement ou d'évitement comme facteurs supposés prolonger les symptômes.^[3]

Ce que montre réellement l'essai positif de TCC

La TCC signifie thérapie cognitive et comportementale. Un essai positif existe dans la fatigue post-Covid, mais il ne prouve pas une cause psychologique.

L'essai ReCOVer, publié par Kuut et collègues, a inclus 114 participants avec fatigue sévère 3 à 12 mois après Covid.^[5] Les personnes étaient principalement non hospitalisées et auto-référées. Le groupe TCC a eu une baisse plus importante de fatigue que le soin habituel, avec une différence moyenne de 8,8 points, un effet de taille Cohen d = 0,69, et un bénéfice maintenu à 6 mois. Les auteurs rapportent 8 événements indésirables sous TCC, 20 dans le soin habituel, et aucun événement indésirable grave.

Ce résultat doit être pris au sérieux. Il montre qu'une TCC peut réduire la fatigue ressentie chez certains patients. Il ne démontre pas que les croyances ou l'évitement causaient leur maladie.

Ses limites sont importantes : essai ouvert, donc non aveugle ; comparaison avec soin habituel, et non avec une intervention active équivalente ; critère principal fondé sur un questionnaire de fatigue auto-rapporté ; représentativité incertaine des formes sévères de Covid long ; caractérisation insuffisante du PEM pour généraliser aux personnes répondant aux critères EM/SFC.

La revue systématique de Schurr et collègues arrive à une prudence proche : les études de psychothérapie dans le long/post-Covid sont peu nombreuses, souvent multimodales, et ne permettent pas de conclusion générale forte.^[4]

Une étude peut améliorer la dépression sans améliorer la fatigue

La dépression et la fatigue peuvent évoluer différemment.

Kupferschmitt et collègues ont publié une cohorte prospective multicentrique sur 1 028 personnes en réhabilitation post-Covid.^[6] Ce n'était pas un essai randomisé. La population et l'intervention ne sont pas les mêmes que dans ReCOVer. Cette étude ne contredit donc pas directement l'essai de Kuut.

Son intérêt est ailleurs. Elle montre surtout que la dépression et la fatigue ne suivent pas nécessairement la même évolution : la première peut s'améliorer alors que la seconde persiste.

Les auteurs utilisent notamment le PHQ-9, un questionnaire de neuf questions destiné à repérer des signes de dépression. Or certains items peuvent se chevaucher avec les symptômes du Covid long ou de l'EM/SFC : sommeil, énergie, concentration, ralentissement. Un questionnaire de repérage n'est pas un diagnostic clinique. Il peut signaler une souffrance réelle, mais il ne suffit pas à expliquer la fatigue.

La psychologie peut aider sans tout expliquer

Refuser la psychologisation ne veut pas dire refuser la psychologie.

Une maladie chronique sévère peut entraîner peur, deuil de capacités, isolement, conflits professionnels, perte de confiance médicale et parfois vraie anxiété ou vraie dépression. La psychologie et la psychiatrie peuvent donc avoir une place.

Elles peuvent traiter une dépression ou une anxiété réellement présentes. Elles peuvent accompagner le deuil des capacités perdues. Elles peuvent aider face à l'isolement, aux difficultés de travail ou aux relations abîmées par la maladie. Elles peuvent proposer des stratégies compatibles avec l'énergie disponible. Elles peuvent aussi reconnaître l'absence de trouble psychiatrique quand il n'est pas établi.

La prudence vaut aussi pour les étiquettes diagnostiques. Le trouble à symptomatologie somatique ne suppose pas l'absence de maladie organique, et il ne peut pas être diagnostiqué seulement parce que les examens habituels sont normaux. Il concerne des pensées, émotions ou comportements jugés excessifs par rapport aux symptômes.^[8]

Dans un article de perspective, Davenport et ses collègues défendent que le Covid long ne doit pas être assimilé à un trouble neurologique fonctionnel au regard des mécanismes et signes distinctifs disponibles.^[9] Ce n'est pas un consensus ni une revue systématique. C'est un argument narratif à prendre pour ce qu'il est : une mise en garde contre une assimilation trop rapide.