L’infection déclenche, la psyché entretient ? Le nouveau visage du psychosomatique

Introduction Dans le Covid long et l'EM/SFC, l'infection est parfois reconnue. Mais les symptômes qui durent sont ensuite attribués au cerveau, aux croyances, à l'évitement ou au déconditionnement. Cette idée paraît plus nuancée que “tout est psychologique”. Elle reste pourtant à prouver.

Après l'infection, pourquoi les symptômes continuent-ils ?

Dans cet article, j'emploie le terme « psychologisation » pour désigner l'attribution à des facteurs psychologiques d'un rôle causal plus important que ce que les données disponibles permettent d'établir.

Dans un article critique publié en 2026, Schomerus et ses collègues proposent de distinguer deux formes de psychologisation du Covid long et de l'EM/SFC.^[1] Ce n'est pas une classification officielle. C'est une grille de lecture proposée par ces auteurs pour comprendre un glissement dans le débat.

La psychologisation primaire est la plus directe : la maladie serait surtout psychique ou psychiatrique.

La psychologisation secondaire est plus discrète. Elle accepte qu'une infection ait déclenché les symptômes, puis elle explique leur durée par le cerveau, l'attention au corps, les attentes, les comportements d'évitement ou le déconditionnement.

Ce déplacement est important. Dire “l'infection a déclenché” ne suffit pas à protéger d'une lecture psychosomatique. Si la suite de la maladie est attribuée aux croyances ou aux comportements sans preuve proportionnée, le raisonnement reste psychologisant. L'article sur l'étiquette psychosomatique face aux mécanismes biologiques du Covid long traite le versant biologique ; ici, le sujet est la manière de raisonner sur les causes.

Le piège : confondre ce qui accompagne la maladie avec ce qui la cause

Une maladie chronique peut s'accompagner de peur, de prudence ou de tristesse. Cela ne dit pas ce qui cause réellement les symptômes.

Une personne malade peut avoir peur de rechuter. Elle peut surveiller son corps. Elle peut réduire ses activités. Elle peut perdre confiance dans les soins après des expériences invalidantes. Tout cela peut accompagner une maladie chronique. Mais l'accompagnement n'est pas la cause.

Le piège apparaît quand chaque observation est relue dans le même sens. Si la personne réduit ses activités, on parle d'évitement. Si elle refuse cette explication, on parle de manque de compréhension de sa maladie. Si elle s'aggrave après effort, on peut encore dire qu'elle avait peur de l'effort. Le modèle devient alors difficile à contredire.

Une alarme peut rester trop sensible après un incendie. Mais avant de conclure qu'elle fonctionne mal, il faut vérifier qu'il ne reste ni fumée, ni braise, ni autre problème. Cette image est une hypothèse possible pour certains mécanismes. Elle ne décrit pas tous les profils de Covid long ou d'EM/SFC.

Pourquoi le malaise post-effort change la prise en charge

Le malaise post-effort est une aggravation différée et disproportionnée après un effort physique, cognitif, émotionnel ou social. On l'appelle aussi PEM, pour post-exertional malaise, ou MPE en français.

Le PEM n'est pas une simple fatigue après effort. L'aggravation peut arriver plus tard, durer longtemps et toucher plusieurs symptômes : fatigue, douleurs, sommeil, concentration, malaise, hypersensibilités ou capacité à se lever. Pour le versant pratique, l'article Pacing : éviter le crash détaille comment repérer les seuils avant l'aggravation.

Cette différence change le conseil d'activité. Adapter l'activité à l'énergie disponible n'a pas le même sens qu'augmenter l'activité selon un programme fixe. Dans le premier cas, on cherche à rester sous le seuil qui déclenche l'aggravation. Dans le second, on suppose que la progression est bénéfique si elle est régulière.

Les recommandations NICE concernent formellement l'EM/SFC. Elles ne doivent donc pas être automatiquement appliquées à tout Covid long. Mais elles posent une règle de prudence majeure : ne pas proposer, dans l'EM/SFC, de programme fondé sur des augmentations fixes d'activité, ni de programme basé sur les théories de déconditionnement ou d'évitement comme facteurs supposés prolonger les symptômes.^[3]

Pour le Covid long lui-même, l'OMS formule une recommandation spécifique en présence d'exacerbation post-effort (PESE/PEM) : privilégier les techniques d'économie d'énergie, dont le pacing, et ne pas proposer de réhabilitation fondée sur des augmentations fixes de l'activité^[15]. L'OMS souligne toutefois une limite importante : cette recommandation ne repose pas encore sur des essais comparatifs directs de réhabilitation du PESE dans le Covid long, mais surtout sur des données indirectes, l'expertise et les préférences des patients.

Ce que montre réellement l'essai positif de TCC

La TCC signifie thérapie cognitive et comportementale. Un essai positif existe dans la fatigue post-Covid, mais il ne prouve pas une cause psychologique.

Ce résultat doit être pris au sérieux. Le groupe TCC a présenté une réduction plus importante du score de fatigue auto-rapporté que le soin habituel. Ce résultat soutient l'efficacité possible de cette intervention sur ce critère ; il ne démontre pas que les croyances ou l'évitement causaient leur maladie.

Ses limites sont importantes :

• Essai ouvert, donc non aveugle.
• Comparaison avec le soin habituel, et non avec une intervention active équivalente.
• Critère principal fondé sur un questionnaire de fatigue auto-rapporté.
• Représentativité incertaine des formes sévères de Covid long.
• Caractérisation insuffisante du PEM pour généraliser aux personnes répondant aux critères EM/SFC : les recommandations actuelles insistent sur la nécessité de mesurer explicitement le PEM comme critère de résultat dans les essais Covid long^[7].

La revue systématique de Schurr et collègues arrive à une prudence proche : les études de psychothérapie dans le long/post-Covid sont peu nombreuses, souvent multimodales, et ne permettent pas de conclusion générale forte.^[4]

Un essai contrôlé randomisé pilote plus récent nuance encore ce tableau. Cette psychothérapie de groupe n'a pas démontré de supériorité statistiquement significative sur le soin habituel.

L'étude était toutefois exploratoire et de puissance limitée : l'absence de significativité ne permet donc pas de conclure à l'absence d'effet.

Comme dans ReCOVer, le malaise post-effort n'était ni un critère d'inclusion ni un critère de résultat, et l'étude reste pilote, sans calcul de puissance a priori.

Elle ne contredit pas ReCOVer terme à terme : la population et l'intervention diffèrent. Elle montre cependant qu'un essai positif ne suffit pas à établir un consensus. Selon l'intervention, la population et les critères étudiés, une approche psychothérapeutique peut ne pas démontrer de bénéfice statistiquement significatif par rapport au comparateur.

Une étude plus récente de la même équipe, portant sur une cohorte partiellement commune, apporte un élément supplémentaire à ce débat. Comparées à 24 volontaires sains après 60 jours d'alitement strict, les personnes avec Covid long ou EM/SFC ne présentaient pas l'atrophie musculaire sévère typique de l'inactivité prolongée, et leur baisse de capacité d'effort ne s'expliquait pas uniquement par le déconditionnement.^[16] Les auteurs restent prudents : l'analyse compare deux cohortes distinctes plutôt qu'un essai contrôlé direct, et reste exploratoire, non pré-spécifiée au protocole initial.

Cette même étude, indicateur par indicateur (taille des fibres, trois mesures capillaires distinctes, corrélation avec le VO2max), est détaillée dans notre analyse dédiée au muscle, aux fibres et à la capillarisation.

En réhabilitation, dépression et fatigue peuvent évoluer différemment

La dépression et la fatigue peuvent évoluer différemment.

Kupferschmitt et collègues ont publié une cohorte prospective multicentrique sur 1 028 personnes en réhabilitation post-Covid.^[6] Ce n'était pas un essai randomisé. La population et l'intervention ne sont pas les mêmes que dans ReCOVer. Cette étude ne contredit donc pas directement l'essai de Kuut.

Une correction publiée en septembre 2026 a rectifié une valeur du score total de fatigue FSMC dans le sous-groupe non dépressif^[14]. Cette correction ne modifie pas la conclusion principale de l'étude : la trajectoire de la fatigue ne suivait pas celle des symptômes dépressifs.

Son intérêt est ailleurs. Elle montre surtout que la dépression et la fatigue ne suivent pas nécessairement la même évolution : la première peut s'améliorer alors que la seconde persiste.

Les auteurs utilisent notamment le PHQ-9, un questionnaire de neuf questions destiné à repérer des signes de dépression. Certains items recouvrent aussi des symptômes fréquents du Covid long ou de l'EM/SFC, notamment le sommeil, l'énergie, la concentration ou le ralentissement. Cela peut compliquer l'interprétation du score, sans invalider le questionnaire ni exclure une dépression comorbide. Un score de dépistage doit être interprété dans le contexte clinique ; il ne suffit pas, à lui seul, à expliquer la fatigue.

La psychologie peut aider sans tout expliquer

Refuser la psychologisation ne veut pas dire refuser la psychologie.

Une maladie chronique sévère peut entraîner peur, deuil de capacités, isolement, conflits professionnels, perte de confiance médicale et parfois vraie anxiété ou vraie dépression. La psychologie et la psychiatrie peuvent donc avoir une place.

Elles peuvent traiter une dépression ou une anxiété réellement présentes. Elles peuvent accompagner le deuil des capacités perdues. Elles peuvent aider face à l'isolement, aux difficultés de travail ou aux relations abîmées par la maladie. Elles peuvent proposer des stratégies compatibles avec l'énergie disponible. Elles peuvent aussi reconnaître l'absence de trouble psychiatrique quand il n'est pas établi.

La prudence vaut aussi pour les étiquettes diagnostiques. Le trouble à symptomatologie somatique ne suppose pas l'absence de maladie organique, et il ne peut pas être diagnostiqué seulement parce que les examens habituels sont normaux. Il concerne des pensées, émotions ou comportements jugés excessifs par rapport aux symptômes.^[8]

Dans un article de perspective, Davenport et ses collègues défendent que le Covid long ne doit pas être assimilé à un trouble neurologique fonctionnel au regard des mécanismes et signes distinctifs disponibles.^[9] Ce n'est pas un consensus ni une revue systématique. C'est un argument narratif à prendre pour ce qu'il est : une mise en garde contre une assimilation trop rapide.